SALUD
20 de junio de 2024
Tromboembolismo venoso de las extremidades inferiores
Una actualización exhaustiva de su abordaje clínico
Aspectos destacados
Los pacientes que requieren anticoagulación deben someterse a una evaluación adicional de los factores de riesgo para seleccionar el agente adecuado y la duración del tratamiento.
En pacientes que requieren anticoagulación prolongada, se deben reevaluar de forma continua los riesgos de hemorragia y tromboembolismo venoso recurrente.
En pacientes con trombosis venosa profunda distal aislada sin características de alto riesgo, se recomienda monitorear la progresión antes de iniciar la anticoagulación.
Introducción
El tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda (TVP) depende de diversos factores. La ubicación del TEV, la gravedad de los síntomas, el riesgo de extensión del trombo y de hemorragia, las comorbilidades y las preferencias del paciente afectan la decisión de tratar, la elección del agente antitrombótico y la duración de la terapia según las guías actualizadas del CHEST (American College of Chest Physicians).
En los pacientes con TVP distal aislada (por debajo de la vena poplítea) sin características de alto riesgo, se recomienda monitorear la progresión antes que comenzar el tratamiento anticoagulante. En cambio, es una fuerte recomendación iniciar la anticoagulación en presencia de una TVP proximal. Para la trombosis venosa superficial (TVS) en pacientes de alto riesgo ahora hay más evidencia que respalda el tratamiento con anticoagulantes.
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Características de alto riesgo de la trombosis venosa profunda distal. |
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- (dolor intenso, punzante al estar de pie), mejora con la elevación de las piernas, decoloración de las piernas, hinchazón de toda la extremidad) -Trombosis extensa (>5 cm de longitud, que involucra varias venas, >7 mm de diámetro) -Trombosis cerca de las venas proximales. -Ningún factor provocador reversible (es decir, ningún riesgo transitorio o trombosis persistente hasta 3 meses antes del evento tromboembólico venoso) -Cáncer activo (de reciente diagnostico o en tratamiento) con cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia de apoyo para el cáncer terminal o tratamientos combinados) -Historia de TEV. -Inmovilidad prolongada (>3 días) Actualmente, el paciente tiene infección por COVID-19. |
Incidencia y factores de riesgo
La prevalencia de la TVP distal, que varía ampliamente debido a las diferentes poblaciones de pacientes y estrategias de diagnóstico utilizadas en los estudios es del 23% al 59% en pacientes con diagnóstico de TVP. En un estudio poblacional, los factores de riesgo de TEV más comunes fueron la movilidad limitada durante >48 horas en los últimos 30 días (movilidad máxima de la cama a la silla o al baño), hospitalización reciente o actual, cirugía o infección recientes y malignidad activa.
En un estudio prospectivo, la tasa anual de diagnóstico de TVS de las extremidades inferiores fue del 0,64%. La tasa de diagnóstico aumentó con la edad, y la TVS fue más común en las mujeres. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar TVS son las mujeres >60 años y personas con obesidad, embarazo, tabaquismo, infección crónica insuficiencia venosa y venas varicosas.
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Factores de riesgo de hemorragia mayor durante la anticoagulación |
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-Edad >75 años -Sangrado importante reciente (requiere transfusión ≥2 unidades de sangre; sangrado retroperitoneal, espinal o intracraneal. -Disfunción hepática grave (tiempo de protrombina anormal al inicio) -Insuficiencia renal grave (tasa de depuración de creatinina <30 ml/min) -Trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 × 109/l) -Cáncer -Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo o lesiones cerebrales con alto riesgo de sangrado -Hipertensión grave no controlada |
Ubicación de la trombosis
Trombosis distal aislada
La TVP distal aislada (“TVP de la pantorrilla”) es la TVP por debajo de la vena poplítea.
CHEST 20211 recomienda la anticoagulación durante al menos 3 meses para los pacientes con alto riesgo de extensión del trombo ya que tienen mayor riesgo de progresión a la TVP proximal y embolia pulmonar. Por el contrario, en los pacientes con bajo riesgo de extensión del trombo, dicha extensión debe ser controlada mediante una ecografía seriada, 1 vez/semana durante 2 semanas, así como si se observa el empeoramiento de los síntomas. Sin embargo, esta es una recomendación débil con evidencia de certeza moderada.
Una alternativa razonable para los pacientes en quienes el riesgo de no hacer las imágenes semanales supera al riesgo potencial de hemorragia, es la anticoagulación durante 3 meses. Cuando la decisión es monitorear con ecografía venosa Doppler seriada, los pacientes sin extensión del trombo no requieren anticoagulación. Esta es una recomendación fuerte con evidencia de certeza moderada. La propagación proximal (hacia las venas poplítea o mayor) ocurre en el 8% a 15% de los casos de TVP distal aislada. En los pacientes con evidencia de extensión proximal se debe hacer un seguimiento ecográfico Doppler. Hay una recomendación fuerte de anticoagulación durante 3 meses.
Un estudio retrospectivo mostró que 9 de 212 pacientes monitoreados con ecografía Doppler tuvieron nuevas TVP en una rama distal de la lesión original. Para la extensión confinada a las venas distales o para las trombosis nuevas de las venas distales, la recomendación es la anticoagulación durante 3 meses, pero esta es una recomendación débil con una certeza de evidencia muy baja.
Trombosis venosa profunda proximal
La TVP proximal se define como un trombo en las venas poplíteas, femorales o ilíacas.
CHEST 2021 recomienda tratar la TVP proximal con anticoagulación durante al menos 3 meses. Sin tratamiento, la TVP proximal confiere un riesgo de hasta el 50% de embolia pulmonar, por lo que se recomienda tratamiento con anticoagulación incluso en ausencia de síntomas (“TVP incidental”). La aplicación de un filtro en la vena cava inferior solo debe ser considerado en pacientes con un riesgo elevado de hemorragia. Debido a que los filtros confieren un riesgo significativo (por ej., oclusión, penetración del puntal en la vena cava inferior, embolización, movimiento o fractura y complicaciones de la inserción), deben ser eliminados lo antes posible después de reanudar la anticoagulación.
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